Harus Tahu! 3 Prinsip Dokumentasi Keperawatan
Prinsip Dokumentasi Keperawatan – Bahwa dokumentasi keperawatan menjadi hal paling penting sebagai bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki oleh perawat. Tujuanya pun jelas untuk memudahkan tim medis atau tim kesehatan lain melihat perkembangan kondisi pasien setiap harinya.
Oleh karena itu, langkah dokumentasi segera dilakukan setelah pengkajian pertama sampai proses keperawatan selesai. Umumnya, pencatatanya terstruktur dan sistematis bahkan beberapa diantaranya menggunakan istilah kesehatan agar semakin ringkas, padat dan jelas.
Sebagai seorang perawat, hal-hal pokok di dalam prinsip dokumentasi juga perlu diketahui untuk memudahkan sesama perawat sekaligus tim kesehatan lain, mengerti apa yang sudah ditulis dalam dokumentasi tersebut, antara lain,
- memastikan kebenaran setiap data yang dicatat
- menuliskan setiap informasi keluarga serta data penting keadaan atau respon pasien
- pencatatan data tidak hanya bersifat subyektif melainkan obyektif
- hindari penggunaan istilah penulis tak jelas dan harus sesuai pedoman/kesepakatan yang ada
- setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu, nama dan tanda tangan penulis
- wajib membaca data sebelumnya ketika ingin menuliskan informasi terbaru dari pasien
- untuk merubah tulisan, coret langsung dan diganti data yang benar kemudian ditandatangani
- dibuat tepat, jelas dan lengkap
Disisi lain, prinsip dokumentasi keperawatan yang paling sering digunakan di fasilitas kesehatan itu ada 3 hal menurut Lynda Juall Carpenito (2008). Apa sajakah?
3 Prinsip Dokumentasi Keperawatan
Dalam melakukan pendokumentasian, setiap perawat harus membautnya seringkas mungkin, jadi tidak ada penulisan kalimat yang bertele-tele atau tidak penting. Prinsip pertama ini, berlaku dalam segala hal bentuk dokumentasi, baik milik tim medis maupun tim kesehatan lain. Berikut contohnya,
- intervensi: berikan infus RL 4 tpm
- intervensi: lakukan pemasangan dan pemberian nutrisi melalui NGT (Nasogastric Tube)
Prinsip kedua adalah legibility, yaitu penulisan keperawatan harus mudah dibaca dan dipahami khususnya oleh perawat aau profesi kesehatan lain yang ikut dalam proses dokumentasi.
Hal penting lainya, setiap perawat juga perlu memperhatikan istilah-istilah asing pada pencatatan supaya di kemudian hari tidak menimbulkan masalah lain. Berikut contohnya,
- implementasi: melakukan penggantian infus sesuai advice dokter disertai jam, hari dan tanggalnya (penulisan padat dan jelas)
Terakhir, yakni accuracy yang artinya sesuai dengan data langsung dari pasien, termasuk data penunjang lainya.
Dalam proses ini, dibutuhkan ketelitian dari seorang perawat supaya segala informasi pasien benar-benar sesuai dengan sesungguhnya, bukan mengada-ngada atau menambahkan data palsu. Sebagai contoh,
- ada dua pasien dengan nama yang sama, keduanya memiliki data penunjang berupa laboratorium dan foto thorax, maka perawat wajib melihat nomor catatan medis pasien supaya data tersebut tidak tertukar satu sama lain
- dalam pemberian obat, perawat juga perlu ketilitian dengan menerapkan 8 prinsip benar obat (benar pasien, benar obat, benar dosis, benar waktu, benar rute, benar informasi, benar respon, benar dokumentasi) agar tidak salah saat memberikanya pada pasien
Itulah tadi 3 Prinsip Utama Dokumentasi Keperawatan yang perlu dicatat dan diingat oleh perawat saat melakukan proses keperawatan. Terima kasih dan semoga bermanfaat.
Salam,
Deny Irwanto
www.denyirwanto.com
