1. Skrining Jiwa SRQ (18+)

Tanggal Pelaksanaan bisa dipilih HARI INI

CATATAN:
Puskesmas: dipilih CANDILAMA
Nama ID/klien: nama lengkap
Nama responden: nama lengkap
Nama pasien: nama lengkap
Nama petugas: diisi IRWAN
NIK: jika lupa bisa diisi angka 00000 (lima kali)

2. Skrining Jiwa SDQ (Anak Sekolah SMP-SMA usia 11-18 TH)

Tanggal Pelaksanaan bisa dipilih HARI INI

CATATAN:
Puskesmas: dipilih CANDILAMA
Nama ID/klien: nama lengkap
Nama responden: nama lengkap
Nama pasien: nama lengkap
Nama petugas: diisi IRWAN
NIK: jika lupa bisa diisi angka 00000 (lima kali)

3. Skrining ASSIST Napza (18+)

Tanggal Pelaksanaan bisa dipilih HARI INI

CATATAN:
Puskesmas: dipilih CANDILAMA
Nama ID/klien: nama lengkap
Nama responden: nama lengkap
Nama pasien: nama lengkap
Nama petugas: diisi IRWAN
NIK: jika lupa bisa diisi angka 00000 (lima kali)

4. Skrining Jiwa SDQ (Anak SD usia 4-11 TH)

Tanggal Pelaksanaan bisa dipilih HARI INI

CATATAN:
Puskesmas: dipilih CANDILAMA
Nama ID/klien: nama lengkap
Nama responden: nama lengkap
Nama pasien: nama lengkap
Nama petugas: diisi IRWAN
NIK: jika lupa bisa diisi angka 00000 (lima kali)