1. Skrining Jiwa SRQ (18+)
Tanggal Pelaksanaan bisa dipilih HARI INI
CATATAN:
Puskesmas: dipilih CANDILAMA
Nama ID/klien: nama lengkap
Nama responden: nama lengkap
Nama pasien: nama lengkap
Nama petugas: diisi IRWAN
NIK: jika lupa bisa diisi angka 00000 (lima kali)
2. Skrining Jiwa SDQ (Anak Sekolah SMP-SMA usia 11-18 TH)
Tanggal Pelaksanaan bisa dipilih HARI INI
CATATAN:
Puskesmas: dipilih CANDILAMA
Nama ID/klien: nama lengkap
Nama responden: nama lengkap
Nama pasien: nama lengkap
Nama petugas: diisi IRWAN
NIK: jika lupa bisa diisi angka 00000 (lima kali)
3. Skrining ASSIST Napza (18+)
Tanggal Pelaksanaan bisa dipilih HARI INI
CATATAN:
Puskesmas: dipilih CANDILAMA
Nama ID/klien: nama lengkap
Nama responden: nama lengkap
Nama pasien: nama lengkap
Nama petugas: diisi IRWAN
NIK: jika lupa bisa diisi angka 00000 (lima kali)
4. Skrining Jiwa SDQ (Anak SD usia 4-11 TH)
Tanggal Pelaksanaan bisa dipilih HARI INI
CATATAN:
Puskesmas: dipilih CANDILAMA
Nama ID/klien: nama lengkap
Nama responden: nama lengkap
Nama pasien: nama lengkap
Nama petugas: diisi IRWAN
NIK: jika lupa bisa diisi angka 00000 (lima kali)