Mengenal 6 Model Dokumentasi Keperawatan Dan Tujuanya

Model Dokumentasi Keperawatan – Sumber informasi terpercaya dalam pelayanan kesehatan terutama untuk proses keperawatan adalah catatan pasien. Nah, salah satu bagian di dalamnya yaitu dokumentasi keperawatan.

Model Dokumentasi Keperawatan
Mengenal 6 Model Dokumentasi Keperawatan Dan Tujuanya

Menurut Dehghan, M., dkk (2013) dalam jurnalnya berjudul “Quality Improvement In Clinical Documentation: Does Clinical Governance Work?” bahwa dokumentasi keperawatan didefinisikan sebagai catatan asuhan keperawatan yang direncanakan oleh seorang perawat secara terus menerus dan konsisten untuk mencapai standar klinis yang tepat dalam mengatasi masalah kesehatan pasien atau klien.

Nantinya, hal tersebut dapat dijadikan sebagai bukti pelaporan yang akurat dan lengkap sekaligus bisa dipertanggungjawabkan kebenaranya. Bisa dibilang, dokumentasi sangatlah penting untuk mengetahui masalah, implementasi hingga evaluasi setiap tindakan.

Baca juga  6 Perbedaan Diagnosa Keperawatan dan Medis

Tujuan Dokumentasi Keperawatan

1. Sebagai Alat Komunikasi

Dokumentasi dalam memberian asuhan keperawatan yang terkoordinasi dengan baik akan menghindari atau mencegah informasi yang berulang. Kesalahan juga akan berkurang sehingga dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan. Disamping itu komunikasi juga dapat dilakukan secara efektif dan efisien.

2. Sebagai Metode Pengumpulan Data

Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data pasien tentang kemajuan atau perkembangan dari pasien secara objektif dan mendeteksi kecenderungan yang mungkin terjadi dapat digunakan juga sebagai bahan penelitian, karena data-datanya otentik dan dapat dibuktikan kebenarannya. Selain itu dokumentasi dapat digunakan sebagai data statistik.

3. Sebagai Sarana Pelayanan Keperawatan Individual

Tujuan ini merupakan integrasi dari berbagai aspek klien tentang kebutuhan terhadap pelayanan keperawatan yang meliputi kebutuhan bio, spiko, sosial dan spiritual sehingga individu dapat merasakan manfaat dari pelayanan keperawatan.

Hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah didokumentasikan adalah evaluasi tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan.

4. Sebagai Sarana Meningkatkan Kerjasama Antar Tim

Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi dan tenaga kesehatan akan saling kerjasama dalam memberikan tindakan yang berhubungan dengan klien. Karena hanya lewat bukti-bukti otentik dari tindakan yang telah dilaksanakan kegiatan tersebut akan berjalan secara professional.

5. Sebagai Mekanisme Pertanggung Gugatan

Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan pendokumentasian. Oleh karena itu kualitas kebenaran standar pendokumentasiaan akan mudah dipertanggung jawabkan dan dapat digunakan sebagai perlindungan atas gugatan karena sudah memiliki standar hukum.

6. Sarana Pendidikan Lanjutan

Bukti yang telah ada menuntut adanya sistem pendidikan yang lebih baik dan terarah sesuai dengan program yang diinginkan organisasi kesehatan. Khusus bagi tenaga perawat bukti tersebut, dapat digunakan sebagai alat untuk meningkatkan pendidikan lanjutan tentang keperawatan.

Baca juga  13 Definisi Keperawatan Menurut Para Ahli Dunia

6 Model Dokumentasi Keperawatan

Dikutip dari banyak sumber, model dokumentasi keperawatan utamanya ada 5 jenis antara lain,

1. SOR (Source-Oriented Record)

Adalah catatan yang berorientasi pada sumber dengan pengelolaan secara disiplin. Artinya setiap tenaga kesehatan memiliki lembar isian sendiri.

Misalnya, dokter menggunakan lembar riwayat penyakit, perkembangan dan pengobatan klien, sedangkan perawat juga memakai catatan asuhan keperawatan, namun umumnya setiap catatan akan saling berkaitan.

Ada 5 komponen yang berkaitan dengan model SOR yaitu,

  • lembar biodata klien atau pasien
  • lembar dokter
  • lembar catatan medis atau penyakit
  • catatan perawat
  • catatan laporan khusus
2. POR (Problem-Oriented Record)

Adalah catatan yang berorientasi pada masalah dimana memusatkan data utama langsung dari pasien. Sistem ini mengintegrasikan semua data dari tenaga medis (dokter), perawat maupun tenaga kesehatan lain dan memang terlibat dalam pemberian layanan kesehatan pada pasien.

Ada 4 komponen yang berkaitan dengan model POR yaitu,

  • data dasar yang berisi semua informasi klien termasuk pengkajian umum sampai pemeriksaan laboratorium
  • daftar masalah yang sudah teridentifikasi sedari awal dan disusun secara kronologis secara tanggal pengkajian
  • daftar perencanaan yang ditulis oleh tenaga medis (dokter), perawat hingga tenaga kesehatan lainya
  • catatan perkembangan pasien yang meliputi kemajuan dari setiap masalah yang telah dilakukan tindakan tertentu
3. PN (Progress Note)

Adalah catatan yang berorientasi pada perkembangan atau disebut flowsheet. Jadi dokumentasi ini berasal dari sumber maupun masalah pasien. Ada 3 komponen yang berkaitan dengan model PN yakni

Pertama, catatan dokumentasi 24 jam dimana meliputi pengkajian, intervensi, tindakan medis atau keperawatan hingga evaluasi setiap tindakan kepada pasien.

Kedua, lembar alur flowsheet yang akan menjadi catatan paling efisien dan mudah untuk mengetahui kondisi pasien dengan melihat grafik.

Ketiga, catatan ringkasan rujukan dan pemulangan, dipersiapakan untuk kepindahan atau kepulangan pasien. Meliputi masalah kesehatan yang masih aktif, pengobatan terakhir, penanganan lanjutan dan menitikberatkan kebiasaan pasien untuk lebih mandiri.

4. CBE (Charting By Exception)

Adalah dokumentasi yang berorientasi secara naratif dari hasil penemuan atau kondisi tidak normal melalui pengkajian terhadap pasien.

Model CBE, bisa dibilang cukup efektif dan lebih terjangkau ketika mencari masalah dan menentukan asuhan keperawatan sesuai standar yang ada sehingga seringkali diterapkan hampir di semua fasilitas kesehatan (rumah sakit, klinik, puskesmas).

Model CBE mengintegrasikan 2 komponen utama yaitu,

  • flowsheet yang berupa alur perkembangan pasien, mulai dari pengkajian hingga instruksi tenaga medis berupa grafik serta catatan pemindahan atau kepulangan pasien
  • dokumentasi terstruktur sehingga tidak mengulangi catatan-catatan yang berulang kali atau yang tidak diperlukan
5. PIE (Problem Intervention & Evaluation)

Adalah dokumentasi yang berorientasi pada diagnosa evaluasi keperawatan. Artinya, pendekatan dengan model PIE sangat cocok diterapkan pada asuhan keperawatan primer.

Dengan begitu, setiap pasien yang datang akan langsung diberikan catatan khusus, pengkajian secara cepat dan akurat bahkan setiap harinya pasien bisa diberikan tanda PIE untuk kemudian akan ada tindakan lanjutan oleh perawat associate (PA).

Umumnya, dokumentasi PIE lebih sering digunakan pada ruangan-ruangan tertentu di fasyankes seperti misalnya ruangan IGD atau Hemodialisa.

6. POS (Proces Oriented System)

Adalah proses dokumentasi yang berorientasi pada proses keperawatan. Model terakhir ini disebut juga FOKUS dan sangat sistematis mulai dari pengumpulan data subyektif dan obyektif, melihat penyebabnya, diagnosa keperawatan hingga karakteristik sesuai kondisi pasien.

Ada 3 komponen yang berkaitan dengan model POS yaitu,

  • datum, data berupa subyektif dan obyektif
  • action, penentuan tindakan keperawatan sesegera mungkin
  • response, respon klien terhadap tindakan keperawatan
Baca juga  Yuk Cari Tahu Definisi Perawat dan Keperawatan Secara Lengkap Disini

Pentingkah Dokumentasi Keperawatan?

Tentu saja penting, dengan adanya dokumentasi keperawatan,  akan mempermudah tim medis serta tim kesehatan termasuk perawat dalam mengevaluasi kondisi kesehatan pasien apakah perlu tindakan lebih lanjut atau diperbolehkan untuk pulang.

Disisi lain, tentu setiap catatan pasien juga bisa digunakan untuk berbagai hal positif meliputi,

  • sebagai bukti tanggung jawab dan tanggung gugat tim medis atau tim kesehatan
  • sebagai metode dalam melayanan dan memberikan asuhan keperawatan pada pasien
  • sebagai alat pertanggungjawaban perawat dalam melaksanakan proses keperawatan
  • dapat dijadikan bahan penelitian terhadap kondisi pasien
  • sebagai alat untuk mengetahui perkembangan pasien terbaru

Demikianlah pembahasan cukup detail mengeai 6 Model Dokumentasi Keperawatan Dan Tujuanya dan semoga dapat bermanfaat kedepanya, terima kasih.

SUMBER REFERENSI

Salam,
Deny Irwanto
www.denyirwanto.com

Berkomentar = Berlangganan, Terima kasih

Your email address will not be published. Required fields are marked *